Onzinnige uitspraken over zinnige zorg
Hoezo niet effectief ?
Bestuurders van de Nederlandse Zorgautoriteit en Zorginstituut Nederland deden de laatste maanden ferme uitspraken in de media waarbij ze in twijfel trokken of apneubehandeling wel zinnige zorg is.
Waar komt dat vandaan?
Opinie – door Piet-Heijn van Mechelen
Overgenomen uit apneumagazine
De kosten van de gezondheidszorg blijven maar stijgen, in 2021 bedragen ze meer dan een kwart van de totale rijksbegroting. Het Zorginstituut Nederland kijkt of de zorg kwalitatief goed en betaalbaar is. Het instituut doet aanbevelingen aan de minister over welke behandelingen in de basisverzekering vergoed zouden moeten worden.
Project Zinnige Zorg
Met het project ‘Zinnige Zorg’ bekijkt het Zorginstituut of al die zorg wel effectief is. Apneuzorg is de laatste jaren zeer sterk gestegen door de toename van het aantal diagnoses en kreeg daarom extra aandacht. De ApneuVereniging was bij het project betrokken.
Wat is er precies bekeken?
Het Zorginstituut heeft ingezoomd op het diagnoseproces. Ze bekeken hoe de diagnose apneu werd vastgesteld. En wat ontdekten ze? Dat het aantal ademstops (de ahi) niet voldoende zekerheid biedt of iemand moet worden behandeld. Slaaponderzoekers weten al minstens sinds 1993 dat voor het stellen van de diagnose apneu ook andere klachten nodig zijn, zoals slaperigheid overdag. Met de huidige apparatuur meten we bij steeds meer mensen een hoog aantal ademstops. Dat maakt de vraag naar de overige klachten nog belangrijker. Maar uit het onderzoek van het Zorginstituut werd ook duidelijk dat die klachten slecht gedefinieerd zijn. Daardoor ontstaat het risico dat er patiënten tussendoor glippen die een behandeling voor apneu krijgen voorgeschreven, terwijl daar geen gegronde reden voor is. Let wel: het risico bestaat. Dat er op grote schaal mensen onterecht behandeld worden, is niet aangetoond, zelfs niet onderzocht. Terecht dat de professionals in de slaapklinieken zich in hun kuif gepikt voelen. Alsof zij niet uiterst zorgvuldig te werk gaan.
Of veel mensen onterecht de diagnose slaapapneu krijgen, is niet onderzocht
Betere diagnose is mogelijk
De ApneuVereniging is het eens met het Zorginstituut dat het wenselijk is dat klachten en symptomen van slaapapneu helder benoemd worden. Liefst meetbaar gemaakt. Dat maakt het beter mogelijk slaapapneu te herkennen en gericht te behandelen. Maar op basis van de aanpak van het Zorginstituut kun je zeker niet zeggen dat alle apneuzorg onzinnig zou zijn. Daarvoor moet je ook heel andere dingen bekijken. Dat is tot dusver niet gebeurd.
Behandeling is succesverhaal
Zo zijn er internationaal meer dan vijfduizend onderzoeken die laten zien dat de gezondheid van patiënten door apneubehandeling aanmerkelijk verbetert. De kwaliteit van leven neemt toe, cognitieve functies verbeteren, comorbiditeiten verminderen. We zien het ook in ons tweejaarlijkse onderzoek.
Mensen gaven vóór hun behandeling een (dikke) onvoldoende voor hun gezondheid en ná de behandeling een (dikke) voldoende. Van bijna ieder lid horen we dat de jaren voor de diagnose een lange neerwaartse spiraal waren: steeds moeilijker functioneren op het werk en thuis, tot en met arbeidsongeschiktheid, verkeersongelukken en hartfalen aan toe. Na de behandeling zet een opwaartse spiraal in. Ze kunnen weer meedraaien thuis en op het werk. Ik heb mijn leven terug, verzuchten velen. Voor artsen is dit een succesverhaal: dat je zoveel met een behandeling kan bereiken. Op basis van patiëntenervaring is apneuzorg dus uiterst zinnige zorg.
Niet behandelen is duurder
Nu kun je je afvragen of je als samenleving zo’n behandeling wel wil betalen. Ook dat hoort tot de taak van het
Zorginstituut. Die vraag ligt vooral op tafel bij heel dure behandelingen, ook als die effectief zijn en patiënten er baat bij hebben. Het gekke is dat de behandeling voor apneu – of het nu om een cpap, mra of positietherapie gaat – helemaal niet duur is. Het gaat om een paar honderd euro per patiënt per jaar. Ondertussen is uit veel onderzoek ook duidelijk geworden dat mensen met onbehandeld apneu jaren vóór de diagnose al in het medisch circuit ronddolen. Dat levert veel kosten op voor poliklinisch bezoek, onderzoek, medicatie en zelfs opname in het ziekenhuis.
Daarmee zijn duizenden euro’s gemoeid (zie kader). Niet behandelen is meer dan tien keer zo duur. Hier heeft het Zorginstituut niet naar gekeken. Alleen al op basis van medische kosten blijkt behandeling uiterst zinnig.
Kosten onbehandelde apneuzorg
Wie wil bepalen of apneuzorg zinnig is, moet een aantal zaken meenemen. Hoeveel kost apneuzorg nu? En wat zijn de kosten als je niet behandelt? Een paar vingeroefeningen om de orde van grootte te bepalen.
Kosten apneubehandeling
Als referentie eerst de huidige kosten voor apneubehandeling in Nederland. In 2019 kostten 212.000 cpapgebruikers volgens het Zorginstituut 65,5 miljoen euro. Nemen we behandeling met mra en positietrainer erbij, dan komen we op zo’n 80 – 85 miljoen euro per jaar voor apneuzorg.
Kosten voor onbehandeld apneu
Als we voor de (in)directe medische kosten de becijfering op basis van het Deense zorginstituut nemen, dan kost een niet behandelde apneupatiënt minimaal 3.860 euro per jaar. Bij 100.000 onbehandelde patiënten – volgens ons zijn het er veel meer – kost dat jaarlijks ruim 386 miljoen. En 772 miljoen als het er 200.000 zijn.
Kosten arbeidsongeschiktheid
Volgens ons tevredenheidsonderzoek raakt zo’n 9 procent van de onbehandelde patiënten arbeidsongeschikt. Als die 70 procent van het modaal inkomen als uitkering ontvangen, dan gaat het jaarlijks om 230 miljoen euro bij 100.000 onbehandelde patiënten en 460 miljoen bij 200.000 onbehandelde patiënten. Dit zijn de kosten voor arbeidsongeschiktheidsuitkeringen. Ziektewet en kosten voor de werkgever hebben we dan nog niet meegenomen.
Verkeersschade door onbehandeld apneu
Volgens Amerikaans onderzoek van de Academy of Sleep Medicine zijn de jaarlijkse kosten voor verkeersongelukken door onbehandeld apneu 26,2 miljard. Dat heeft al eens iemand verleid tot de schatting dat het voor Nederland dan 1,5 miljard zou zijn. Dat is misschien wat hoog. Een andere benadering is ook mogelijk. De totale schade voor verkeersongelukken in Nederland bedraagt 17 miljard volgens Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid. Stel dat 5 procent hiervan veroorzaakt zou zijn door onbehandelde apneupatiënten, dan hebben we het over 850 miljoen euro per jaar.
Honderden miljoenen besparing
Bovenstaande kostenberekeningen zijn benaderingen. En dan zijn we nog aan de veilige kant gebleven. Je zou er eens goed voor moeten gaan zitten om het uit te rekenen. Maar het maakt wel duidelijk dat het waarachtig geen klein bier is. Het gaat om honderden miljoenen die je kunt besparen door behandeling van apneu.
Apneuzorg is uiterst zinnig, laat de ervaring van patiënten zien
Veel waar voor je geld
Internationaal is er een duidelijke maatstaf of een bepaalde behandeling wel zinvol is. Daarbij worden de kosten van een behandeling afgezet tegen het aantal jaren leven in goede gezondheid dat je daarmee wint: de zogenaamde Qaly (quality adjusted life year). Die valt voor iedere aandoening en behandeling te berekenen. Wat blijkt? De apneubehandeling valt in het goedkoopste segment. Tegen lage kosten krijg je veel gezonde levensjaren terug. Ofwel: je krijgt erg veel waar voor je geld. Een gezondheidseconoom zou apneubehandeling als een van de laatste afschaffen. In het project Zinnige Zorg is hier echter niet naar gekeken.
Apneubehandeling is wel de laatste behandeling die je zou moeten afschaffen
Ook niet naar gekeken
Als je wilt beoordelen of behandeling van apneu zinnig is, zou je ook moeten kijken naar indirecte kosten. Arbeidsongeschiktheid bijvoorbeeld, de kosten van uitval en vervanging voor de werkgever, uitkeringen. Die kunnen wel oplopen tot honderden miljoenen euro’s per jaar. Daar heeft het Zorginstituut niet naar gekeken. Idem dito voor fouten op het werk, ongelukken en schade door onbehandeld apneu (zie kader). Ook niet naar gekeken.
Conclusie
Het Zorginstituut heeft in het kader van het project Zinnige Zorg zeer zorgvuldig en in overleg met alle betrokkenen het diagnoseproces van apneu onderzocht. Conclusie was dat de wetenschappelijke onderbouwing van de diagnose beter kan. Zo staat het ook in hun eindrapport: het Verbetersignalement obstructief slaapapneu.
Niks meer en niks minder. En daar is de ApneuVereniging het mee eens. Of er door dat gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van alles misloopt en in welke mate, is niet onderzocht.
Nader onderzoek is welkom
Op basis van het onderzoek dat het Zorginstituut de afgelopen twee jaar heeft uitgevoerd, valt met de beste wil ter wereld niet te bepalen in hoeverre de apneuzorg wel of niet zinnig zou zijn. Daarvoor was het onderzoek tot dusver te beperkt. We zien dan ook nader onderzoek naar de effectiviteit van de apneuzorg met vertrouwen tegemoet.
